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體育署山域嚮導檢定合格人員高山活動嚮導實習
1. 實習報告書
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基本資料
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姓 名
(中英文)
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性別
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□男□女
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准考證號
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身份證號
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血型
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連絡電話
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出生日期
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民國 年 月 日
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電子郵件
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活動內容
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活動日期
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民國 年 月 日 到 年 月 日 共 天
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活動山區
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隊伍人數
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共 人
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滿意度評分表（由實習單位活動領隊(嚮導)及隊員勾選），
□ 上數字 1.尚可、2普通、3滿意、4很滿意、5非常滿意
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領隊（嚮導）簽名：
聯絡電話：
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１ ２ ３ ４ ５
服務執行 □ □ □ □ □
嚮導解說 □ □ □ □ □
專業技巧 □ □ □ □ □
應變能力 □ □ □ □ □
整體評核 □ □ □ □ □
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隊員簽名：
聯絡電話：
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１ ２ ３ ４ ５
服務執行 □ □ □ □ □
嚮導解說 □ □ □ □ □
專業技巧 □ □ □ □ □
應變能力 □ □ □ □ □
整體評核 □ □ □ □ □
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實習單位 (政府立案登山社團)
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實習單位
(詳填)
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名稱：
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地址：
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負責人：
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電話：
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許可證號或統編：
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實習單位 (蓋章)
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一寸照片一張
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(本欄由認可單位填寫)
□ 1. 實習報告書
□ 2. 登山計劃書
□ 3. 活動照片輯
□ 4. 國家公園入園許可證及名冊影本
或警政署入山許可證及名冊影本（二擇一）
□ 5. 一寸照片一張(浮貼)
□ 6. 回郵信封(貼足35元限掛郵資)，務必填寫收件人姓名及地址
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(本欄由認可單位填寫)
文件審定 □未通過需補件 □通過 山域嚮導核准號：
審驗時間(與領隊及隊員聯絡)：民國 年 月 日
審定人簽名： 日期：民國 年 月 日
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高山活動嚮導實習報告書
申請說明
1. 依「山域嚮導資格檢定辦法」第十四條「高山活動實習期程，應於術科測驗通過後一年內完成，其未完成者，成績不予保留。」
2. 高山活動嚮導實習報告需於實習活動結束後30日內提交認可單位。
3. 實習高山活動需為連續三天以上，並依規定辦理國家公園入園申請或警政署入山申請核可之高山活動行程。
4. 實習單位為政府立案之登山社團，實習高山活動需為山域嚮導所辦之活動，該活動需有負責嚮導，不得由實習人員單獨擔任該活動之嚮導勤務。
5. 實習人員必需全程參與該實習高山活動，並實際擔任實習嚮導勤務。
6. 實習報告需由該高山活動領隊簽名核認，並由該領隊或嚮導人員及參加隊員至少一名協同進行評核。
7. 認可單位對此高山活動嚮導實習報告內容及其確實性具審核權利。
8. 檢附證明文件：
1) 實習報告書
2) 登山計劃書
3) 活動照片輯
4) 國家公園入園許可證或警政署入山許可證影本（二者擇一，需附名冊）
體育署山域嚮導資格檢定合格人員高山活動嚮導實習
2.登山計劃書
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活動山區
(攀登山峰或縱走路線)
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活動時間
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民國 年 月 日 時（出發）至民國 年 月 日 時（回來）
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行程計畫
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入山地點
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(市)縣 (區)鄉
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下山地點
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(市)縣 (區)鄉
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無線電頻道
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山上行動電話
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領隊
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電話
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（H）： （M）：
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留守人
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電話
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（H）： （M）：
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應變路線：（請說明攀登路線因故受阻的處理狀況）
安全評估：（請說明攀登活動時人員受傷的處置及防治措施）
後援計劃：（請說明留守人員與隊伍的聯繫及發生緊急狀況所做的處理）
體育署山域嚮導檢定合格人員高山活動嚮導實習
3.活動照片輯
（可供辨識山域及實習人員活動照片兩張--- 須標示實習人員位置）
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（照片一）
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照片說明：地點+時間+人員
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（照片二）
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照片說明：地點+時間+人員
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